Противопоказания для приема гормонов при климаксе

Гормонозаместительная терапия при климаксе. Противопоказания и способы приема гормонов

Способы приема гормонов

Пероральный прием гормонов

Наиболее распространенный способ применения гормонозаместительной терапии, который рекомендуется большинству женщин, — пероральный прием гормонов — применение таблеток.

Если матка сохранена, эстрогены следует комбинировать с другими гормонами яичников — прогестероном.

Большинство женщин, проходящих курс гормональной терапии, принимают таблетки, содержащие необходимую дозу эстрогенов.

Обычно гормоны принимаются один раз в день.

Наиболее желательным вариантом является ежедневный прием препарата, потому что такой прием гормона ближе всего к естественной схеме его выработки в организме, в отличие от того, когда женщина принимает эстрогены в течение трех недель, а потом делает недельный перерыв. У некоторых женщин во время этой недели вновь появляются климактерические симптомы.

Гормоны в таблетках непременно попадают в желудочно-кишечный тракт. В результате они могут спровоцировать обострение таких болезней, как гипертония и тромбофлебит, вызвать нарушение функций желчного пузыря и печени. В этом случае рекомендуется перейти к использованию кожного пластыря или геля, которые будут поставлять эстрогены в организм через кожу, минуя систему пищеварения.

Прием эстрогенов через кожу

Наряду с пероральным приемом эстрогенов, применяется и чрескожный прием этих гормонов — при помощи гормонального пластыря. Пластырь накладываются на сухую чистую кожу живота или ягодиц. Таким образом эстрогены попадают в кровь напрямую, через поры кожи. Если гормоны не проходят через пищеварительную систему и печень, они не вызывают обострения перечисленных выше заболеваний.

Этот способ поступления эстрогенов в организм не менее эффективно помогает избавиться от симптомов менопаузы, предотвратить деформацию влагалища и системы мочеиспускания и не допустить возникновения остеопороза или сердечно-сосудистых заболеваний. Женщины, получающие эстрогены через кожный пластырь, обязательно должны принимать и прогестерон — ежедневно или в течение нескольких дней каждого месяца.

Гормональный пластырь практически не вызывает побочных эффектов.

Однако и он иногда доставляет неприятные ощущения — на месте контакта кожи и пластыря возникает раздражение, вызываемое клеящим веществом. Как правило, организм довольно быстро адаптируется. Если же раздражение не проходит и продолжает причинять неудобства, пластырь можно снять и переставить на другое место. Эффективность его действия от этого не уменьшится.

Иногда при контакте с водой пластырь может отделиться. Вода не причинит ему вреда. На время купания пластырь снимают.

Еще один способ чрескожного приема эстрогенов — использование гормоносодержащего геля, который ежедневно наносится на кожу. Одновременно назначают и прием прогестерона. Этот способ также не вызывает обострения сопутствующих заболеваний, при которых пероральный прием эстрогенов противопоказан.

Преимущество влагалищного крема или свечей с эстрогенами заключается в том, что они, как и гормональный пластырь, минуют систему пищеварения, а значит, их могут использовать женщины с такими медицинскими противопоказаниями, как гипертония и тромбофлебит, а также болезни желчного пузыря и печени.

Влагалищный крем оказывает значительное позитивное воздействие на ткани влагалища и систему мочеиспускания. Крем не оказывают влияния на эндометрий и не требует назначения гестагена. Наиболее популярным средством среди гормональных кремов является «Овестин».

Однако смягчить симптомы климакса он способен лишь в незначительной мере, и, к сожалению, этот крем не предотвратит развития остеопороза и не защитит от сердечно-сосудистых заболеваний. При долгосрочной гормональной терапии рекомендуется принимать эстрогены в виде таблеток или пластыря.

Еще один женский гормон — прогестерон. Это второй важнейший женский гормон, который необходимо принимать вместе с эстрогенами. Если эстрогены заставляют слизистую матки утолщаться, то прогестерон необходим для нормализации толщины стенок матки — он заставляет отслаиваться слизистую оболочку матки, не давая ей разрастаться и тем самым защищая ее от рака.

Обычно врач назначает прогестерон в течение 10—14 дней каждого месяца или же раз в три месяца в течение 12—14 дней (т. е. ежемесячно или 4 раза в год). При ежемесячном приеме прогестерона каждый месяц будет проявляться кратковременная менструальная реакция, начиная с того дня, когда прием гормона будет прекращен или вскоре после этого.

Так будет продолжаться в течение нескольких лет, пока эндометрий не перестанет быть активным. Хотя эти менструации будут краткими, а выделения незначительными, каждый месяц им будет предшествовать, по сути, самый настоящий предменструальный синдром.

Конечно, многих это не устраивает. Поэтому была создана еще одна методика применения прогестерона: в очень низких дозах каждый день месяца параллельно с дневной дозой эстрогенов. Подобный график уже после первых двух-трех месяцев приводит к тому, что менструации прекращаются. Такой прием прогестерона никак не отражается на способности эстрогенов поднимать уровень липопротеидов высокой плотности (ЛВП), снижать уровень липопротеидов низкой плотности (ЛНП) или способствовать сохранению костной массы.

Если матка была удалена, прогестерон одновременно с эстрогенами принимать не нужно — ведь его включают в курс гормональной терапии исключительно для того, чтобы защитить матку.

Если после нескольких лет гормональной терапии у женщины прекращаются менструации, значит, эндометрий перестал быть активным и больше не происходит утолщения слизистой оболочки, которая каждый месяц должна отслаиваться. Однако для гарантии безопасности следует какое-то время продолжать принимать прогестерон.

Противопоказания к приему гормонов

Назначать гормонозаместительную терапию (ГЗТ) может только врач. Неконтролируемое специалистом применение гормонов может привести к плачевным результатам. Начав принимать гормоны, внимательно следите за своим состоянием и реакциями организма. Реакция на гормоны у каждой женщины индивидуальная.

Гормонозаместительная терапия не назначается, если:

— у женщины выявлена предрасположенность к раку молочных желез или другим эстрогензависимым опухолям;
— диагностирован тромбофлебит и склонность к тромботическим осложнениям;
— женщина перенесла инсульт или инфаркт;
— имеется патология печени или желчного пузыря.

Иногда даже в таких случаях рекомендуется кратковременное употребление эстрогенов, чтобы облегчить серьезные проблемы, связанные с атрофией влагалища или системы мочеиспускания. Эту возможность дает использование местных гормональных средств, в частности овестина в виде крема или свечей.

Преимущества гормональной терапии утрачиваются, как только женщина отказывается от нее. Плюсом же является то, что в течение всего времени, пока применялись гормоны, они защищали женщину от разрушения костей и сердечно-сосудистых заболеваний, а также сохраняли в хорошем состоянии ткани влагалища и системы мочеиспускания.

Нельзя резко прекращать введение гормональных препаратов. Это снова может вызвать проявление симптомов климакса. Лучше отказываться от гормонов постепенно: принимать эстрогены через день в течение первого месяца, дважды в неделю в течение второго месяца, а потом раз в неделю в течение третьего месяца, все это время принимая обычную норму прогестерона.

Если приливы крови или другие симптомы климакса не будут вновь проявляться, можно окончательно исключить и то, и другое.

Тем, кто отказывается от гормональной терапии из-за неприятных побочных эффектов, следует обдумать возможность использования гормонозаместительной терапии с другим сочетанием гормонов.

Женщинам, склонным к остеопорозу, после длительного цикла (не менее 5—7 лет) ГЗТ необходимо перейти на другие (негормональные) методы лечения остеопороза, потому что прекращение гормонозаместительной терапии может спровоцировать процесс ускоренного снижения костной массы. В частности, следует начать использовать витаминные комплексы, содержащие кальций.

Хирургическая менопауза — это тот случай, когда применение ГЗТ наиболее обоснованно и даже необходимо. Ранее уже упоминалось о хирургической менопаузе, сейчас мы снова возвращаемся к этому разговору, но уже в связи с описанием принципов гормоно-заместительной терапии.

Причина наступления естественной менопаузы — уменьшение выработки гормонов яичниками, и происходит это обычно между 48 и 52 годами. Когда говорят о хирургической менопаузе — речь идет об удалении яичников в детородном возрасте.

Причинами проведения двухстороннего удаления яичников являются опухоль обоих яичников, рак, травма, воспаление тазовых органов. Эта операция может быть выполнена вместе с удалением матки (гистерэктомией) или без нее.

В яичниках женщины синтезируются женские половые гормоны (эстрогены и прогестерон) и очень небольшое количество мужских половых гормонов (тестостерон). При естественной менопаузе снижение функции яичников происходит постепенно, и специфические симптомы появляются в течение нескольких лет.

Резко возникающий дефицит всех половых гормонов после хирургического удаления яичников проявляется тяжелым климактерическим синдромом. Классические менопаузальные симптомы — приливы и ночная потливость начинают беспокоить женщин уже вскоре после операции.

Сухость во влагалище, болезненные ощущения при половом акте, эпизоды недержания мочи могут появиться в течение первого года после вмешательства. Следует отметить, что удаление одного из двух яичников не приводит к резкому падению уровня гормонов и настолько выраженным симптомам климакса.

После двухстороннего удаления яичников особое внимание врачи обращают на высокую частоту сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза.

При оперативном удалении яичников наиболее эффективным лечением является гормонозаместительная терапия, так как она может полностью заменить те гормоны, которых лишается организм. Назначение гормонозаместительной терапии сразу после операции предупреждает появление ранних симптомов и отдаленных последствий. На фоне приема гормональных препаратов поддерживается половое влечение, сохраняются познавательные функции головного мозга, замедляется старение кожи.

Если лечение не было назначено сразу после операции, классические ранние симптомы ослабевают к концу первого месяца лечения, независимо от того, через какое время после операции назначена ГЗТ, и практически исчезают через три месяца приема препаратов гормонозаместительной терапии.

Хорошо поддаются лечению симптомы, связанные с атрофическими процессами слизистой влагалища. Сухость во влагалище, болезненные ощущения при половом акте перестают беспокоить на 4—6-м месяце лечения.

Уже возникшие проблемы с недержанием мочи лечатся не так успешно, как ранние симптомы, поэтому так важно начинать прием препаратов в первые послеоперационные месяцы. Однако начало использования эстрогенов через 2—3 года после операции также оказывает благоприятный эффект на мочеполовую систему.

Возможно назначение эстрогенов пациенткам, у которых, помимо удаления яичников, была произведена гистерэктомия.

Женщинам с сохраненной маткой или надвлагалищной ампутацией матки рекомендуется использование эстрогенов в сочетании с аналогами прогестерона. В детородном возрасте и пременопаузе предпочтителен выбор препаратов для ГЗТ, имитирующих менструальный цикл.

Длительность применения гормонозаместительной терапии зависит от возраста, в котором сделана операция. Учитывая высокий риск развития поздних осложнений, рекомендуется принимать гормональные препараты до 50—55 лет (возраста естественной менопаузы) и дальше еще не менее 5—7 лет.

При назначении гормональной терапии в течение полугода женщине следует находиться под наблюдением врача и консультироваться с ним, обсуждая любые побочные эффекты. Необходимость дальнейших дополнительных обследований определяет врач.

Гормонозаместительная терапия основана на использовании природных эстрогенов. Активность природных эстрогенов гораздо ниже, чем синтетических. Поэтому они не оказывают контрацептивного эффекта. Синтетические эстрогены применяются в основном в качестве средств контрацепции. При гормонозаместительной терапии к эстрогенам добавляется прогестогенный компонент, что позволяет смоделировать естественный цикл яичников.

Гомеопатические средства

Альтернатива гормональных препаратов — гомеопатические препараты, изготовленные на основе растения циметифуги, которое содержит гормоноподобное вещество. Правда, такие препараты менее эффективны и могут избавить женщину только от некоторых симптомов климакса.

Наиболее известные из гомеопатических препаратов:

— климадинон,
— климактоплан,
— климаксан,
— ременс.

Грандаксин помогает эффективно справиться с психоэмоциональными нарушениями. Иногда его назначают в качестве дополнительного препарата в первую неделю применения ГЗТ, пока не началось действие гормонов. К наступлению климакса лучше подготовиться заранее. Но и после наступления климакса вовсе не поздно начать предпринимать активные действия но благо своего организма.

Заместительная гормональная терапия при климаксе – все «за» и «против»

У женщин в целях профилактики и коррекции патологических нарушений, сопутствующих климактерическому периоду, используются различные немедикаментозные, медикаментозные и гормональные средства.

В течение последних 15-20 лет широкое распространение приобрела специфическая заместительная гормональная терапия при климаксе (ЗГТ). Вопреки тому, что очень длительное время велись дискуссии, в которых высказывалось неоднозначное мнение по этому поводу, частота ее применения достигла 20-25%.

Гормональная терапия — «за и против»

Негативное отношение отдельных научных работников и практических врачей обосновывается следующими утверждениями:

• опасностью вмешательства в «тонкую» систему гормональной регуляции;
• отсутствием возможности выработки правильных схем лечения;
• вмешательством в естественные процессы старения организма;
• невозможностью точного дозирования гормонов в зависимости от потребности организма;
• побочными явлениями гормональной терапии в виде возможности развития злокачественных опухолей, сердечно-сосудистых заболеваний и тромбозов сосудов;
• отсутствием достоверных данных об эффективности профилактики и лечения поздних осложнений климакса.

Механизмы гормональной регуляции

Сохранение постоянства внутренней среды организма и возможности его адекватного функционирования как единого целого обеспечивается саморегулирующейся гормональной системой прямой и обратной связи. Она существует между всеми системами, органами и тканями — корой головного мозга, нервной системой, железами внутренней секреции и т. д.

Периодичность и длительность менструального цикла, наступление климактерического периода регулируются гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системой. Функционирование ее отдельных звеньев, главными из которых являются гипоталамические структуры головного мозга, также базируется на принципе прямой и обратной связи между собой и с организмом в целом.

Гипоталамусом постоянно в определенном импульсном режиме выделяется гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРг), который стимулирует синтез и выделение передней долей гипофиза фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов (ФСГ и ЛГ)). Под влиянием последних яичниками (в основном) продуцируются половые гормоны — эстрогены, андрогены и прогестины (гестагены).

Повышение или снижение уровня гормонов одного звена, на которое также влияют как внешние, так и внутренние факторы, соответственно влечет за собой увеличение или снижение концентрации гормонов, продуцируемых эндокринными железами других звеньев, и наоборот. В этом и заключается общий смысл механизма прямой и обратной связи.

Обоснование необходимости применения ЗГТ

Климакс является физиологическим переходным этапом в жизни женщины, характеризующимся инволютивными изменениями в организме и угасанием гормональной функции половой системы. В соответствии с классификацией от 1999 г., в течении климактерического периода, начинающегося с 39-45 лет и длящегося до 70-75 лет, выделяют четыре фазы — пременопауза, менопауза, постменопауза и перименопауза.

Основным пусковым фактором в развитии климакса являются возрастное истощение фолликулярного аппарата и гормональной функции яичников, а также изменения нервной ткани мозга, что приводит к уменьшению продукции яичниками сначала прогестерона, а затем и эстрогенов, и к снижению чувствительности гипоталамуса к ним, а значит и к уменьшению синтеза ГнРг.

Одновременно, в соответствии с принципом механизма обратной связи, ответом на это снижение гормонов в целях стимуляции их выработки гипофиз «отвечает» увеличением ФСГ и ЛГ. Благодаря такому «подстегиванию» яичников, нормальная концентрация половых гормонов в крови сохраняется, но уже при напряженной функции гипофиза и увеличении содержания в крови синтезируемых им гормонов, что и проявляется в анализах крови.

Однако эстрогенов со временем становится недостаточно для соответствующей реакции гипофиза, и постепенно наступает истощение и этого компенсаторного механизма. Все эти изменения ведут к нарушению функции других желез внутренней секреции, гормональному дисбалансу в организме с манифестацией в виде различных синдромов и симптомов, основными из которых являются:

• климактерический синдром, встречающийся в пременопаузе у 37% женщин, у 40% – в период менопаузы, у 20% — через 1 год после ее начала и у 2% — через 5 лет после ее наступления; климактерический синдром проявляется внезапным чувством приливов жара и потливостью (у 50-80%), приступами ознобами, психоэмоциональной неустойчивостью и неустойчивым артериальным давлением (чаще повышенным), учащенным сердцебиением, онемением пальцев рук, покалыванием и болями в области сердца, ухудшением памяти и нарушениями сна, депрессией, головной болью другими симптомами;
• мочеполовые расстройства — снижение сексуальной активности, сухость слизистой оболочки влагалища, сопровождающаяся жжением, зудом и диспареунией, болезненность при мочеиспускании, недержание мочи;
• дистрофические изменения кожи и ее придатков — диффузная алопеция, сухость кожных покровов и повышенная ломкость ногтей, углубление кожных морщин и складок;
• нарушения обменно-метаболического характера, проявляющиеся нарастанием массы тела при снижении аппетита, задержкой жидкости в тканях с появлением пастозности лица и отечности голеней, снижением толерантности к глюкозе и др.
• поздние проявления — снижение минеральной плотности костей и развитие остеопороза, гипертонической болезни и ишемической болезни сердца, болезни Альцгеймера и т. д.

Таким образом, на фоне изменений возрастного характера у многих женщин (37-70%) все фазы климактерического периода могут сопровождаться тем или иным доминирующим комплексом патологических симптомов и синдромов различной тяжести и степени выраженности. Они обусловлены дефицитом половых гормонов с соответствующим значительным и устойчивым увеличением продукции гонадотропных гормонов передней доли гипофиза — лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ).

Гормонально-заместительная терапия при климаксе, учитывая механизмы его развития, является патогенетически обоснованным методом, позволяющим предотвратить, устранить или значительно уменьшить нарушения функции органов и систем и снизить риск развития серьезных заболеваний, связанных с дефицитом половых гормонов.

Препараты гормональной терапии при климаксе

Главные принципы ЗГТ — это:

1. Использование только препаратов, аналогичных натуральным гормонам.
2. Применение низких дозировок, которые соответствуют концентрации эндогенного эстрадиола у женщин молодого возраста до 5-7 дня менструального цикла, то есть в пролиферативной фазе.
3. Применение эстрогенов и прогестагенов в различных сочетаниях, позволяющее исключить процессы эндометриальной гиперплазии.
4. В случаях послеоперационного отсутствия матки — возможность применения только эстрогенов прерывистыми или непрерывными курсами.
5. Минимальная длительность применения гормонотерапии в целях профилактики и лечения ишемической болезни сердца и остеопороза должна составлять 5-7 лет.

Основным компонентом препаратов для ЗГТ являются эстрогены, а добавление гестагенов осуществляют в целях профилактики гиперпластических процессов в слизистой оболочке матки и контроля над ее состоянием.

Таблетки для заместительной терапии при климаксе содержат следующие группы эстрогенов:

• синтетические, являющиеся составными компонентами оральных контрацептивных средств — этинилэстрадиол и диэтилстильбестрол;
• конъюгированные или микронизированные формы (для лучшего всасывания в пищеварительном тракте) натуральных гормонов эстриола, эстрадиола и эстрона; к ним относится микронизированный 17-бета-эстрадиол, входящий в состав таких препаратов, как Кликогест, Фемостон, Эстрофен и Трисеквенс;
• эфирные производные — эстриол-сукцинат, эстрон-сульфат и эстрадиолвалерат, которые являются компонентами препаратов Климен, Климонорм, Дивина, Прогинова и Циклопрогинова;
• натуральные эстрогены конъюгированные и их смесь, а также эфирные производные в препаратах Гормоплекс и Премарин.

Для парентерального (накожного) применения при наличии тяжелых заболеваний печени и поджелудочной железы, мигренозных приступах, артериальной гипертензии более 170 мм ртутного столба используются гели («Эстражель», «Дивигель») и пластыри («Климара»), содержащие эстрадиол. При их применении и интактной (сохраненной) матке с придатками необходимо добавление прогестероновых препаратов («Утрожестан», «Дюфастон»).

Препараты заместительной терапии, содержащие гестагены

Гестагены выпускаются с различной степенью активности и обладают негативным эффектом в отношении углеводного и липидного обменов. Поэтому они используются в минимально достаточных дозировках, необходимых для регуляции секреторной функцией эндометрия. К ним относятся:

• дидрогестерон (Дюфастон, Фемостон), не обладающий метаболическим и андрогенным эффектами;
• норэтистерон ацетат (Норколут) с андрогенным эффектом — рекомендуется при остеопорозе;
• Ливиал или Тиболон, по своей структуре близкие к Норколуту и считающиеся наиболее эффективным препаратами в профилактике и терапии остеопороза;
• Диане-35, Андрокур, Климен, содержащие ципротерона ацетат, который обладает противоандрогенным эффектом.

К комбинированным препаратам заместительной терапии, в которые входят эстрогены и прогестагены, относятся Триаклим, Климонорм, Анжелик, Овестин и др.

Режимы приема гормональных препаратов

Разработаны различные режимы и схемы гормональной терапии при климаксе, используемые для устранения ранних и поздних последствий, связанных с недостаточностью или отсутствием гормональной функции яичников. Основными рекомендуемыми схемами являются:

1. Кратковременная, направленная на предупреждение климактерического синдрома — приливов, психоэмоциональных расстройств, урогенитальных нарушений и т. д. Длительность лечения по кратковременной схеме составляет от трех месяцев до полугода с возможностью повторения курсов.
2. Длительная — на протяжении 5-7 лет и более. Ее цель — профилактика поздних нарушений, к которым относятся остеопороз, болезнь Альцгеймера (риск ее развития уменьшается на 30%), болезни сердца и сосудов.

Существуют три режима приема таблетированных препаратов:

• монотерапия эстрогенными или прогестагенными средствами в циклическом или непрерывном режиме;
• двухфазные и трехфазные эстроген-гестагенные препараты в циклическом или непрерывном режиме;
• комбинация эстрогенов с андрогенами.

Гормональная терапия при хирургическом климаксе

Она зависит от объема проведенного хирургического вмешательства и возраста женщины:

1. После удаления яичников и сохраненной матке у женщин до 51 года рекомендуется прием в циклическом режиме эстрадиола по 2 мг с ципратероном по 1 мг или левоноргестрелом по 0, 15 мг, или медроксипрогестероном по 10 мг, или дидрогестероном по 10 мг, или эстрадиола по 1 мг с дидрогестероном по 10 мг.
2. При тех же условиях, но у женщин 51 года и старше, а также после высокой надвлагалищной ампутации матки с придатками — в монофазном режиме прием эстрадиола по 2 мг с норэтистероном по 1 мг, или медроксипрогестероном по 2,5 или 5 мг, или диегностом по 2 мг, или дросиреноном по 2 мг, или эстрадиол по 1 мг с дидростероном по 5 мг. Кроме того, возможно применение Тиболона (относится к препаратам группы STEAR) по 2,5 мг в сутки.
3. После хирургического лечения эндометриоза с риском рецидива — прием в монофазном режиме эстрадиола с диеногестом по 2 мг или эстрадиола по 1 мг с дидрогестероном по 5 мг, или проведение STEAR-терапии.

Побочные эффекты ЗГТ и противопоказания к ее применению

Возможные побочные эффекты гормональной терапии при климаксе:

• нагрубание и болезненность в молочных железах, развитие в них опухолей;
• повышение аппетита, тошнота, боли в животе, дискинезия желчных путей;
• пастозность лица и голеней из-за задержки жидкости в организме, увеличение массы тела;
• сухость слизистой оболочки влагалища или увеличение шеечной слизи, маточные нерегулярные и менструальноподобные кровотечения;
• мигренозные боли, повышенная утомляемость и общая слабость;
• спазмы в мышцах нижних конечностей;
• возникновение угревых высыпаний и себореи;
• тромбозы и тромбоэмболии.

Основные противопоказания к гормональной терапии при климаксе следующие:

1. Злокачественные новообразования молочных желез или внутренних половых органов в анамнезе.
2. Кровотечения из матки неясного происхождения.
3. Тяжелый сахарный диабет.
4. Печеночно-почечная недостаточность.
5. Повышенная свертываемость крови, склонность к тромбозам и тромбоэмболии.
6. Нарушение липидного обмена (возможно наружное использование гормонов).
7. Наличие эндометриоза яичников или аденомиоза (противопоказание к применению эстрогенной монотерапии).
8. Повышенная чувствительность к используемым препаратам.
9. Развитие или ухудшение течения таких заболеваний, как мастопатия, аутоиммунные заболевания соединительной ткани, ревматизм, эпилепсия, бронхиальная астма.

Своевременно и адекватно используемая и индивидуально подобранная заместительная гормональная терапия позволяет предотвратить серьезные изменения в организме женщины в период климакса, улучшить не только физическое, но и психическое ее состояние, значительно повысить уровень качества.

Гормональная терапия при климаксе: как подобрать?

Друзья, мы продолжаем публикации о гормонозамещающей терапии при менопаузе. Первую часть вы можете прочитать тут.

Менопаузальная гормонотерапия (МГТ) – метод лечения климактерического синдрома и полноправная часть стратегии сохранения женского здоровья.

При выраженных климактерических симптомах “потерпеть” очень сложно, а травки и БАДы, как правило, помогают всего 2-3 месяца.

Однако это не значит, что гормональная терапия – новая панацея и таблетка “вечной молодости”, у любого метода лечения есть риски, преимущества и недостатки.

Невозможно просто пойти и купить себе препарат для МГТ в аптеке. За высокую эффективность придется “расплачиваться” регулярными культпоходами к гинекологу.

МГТ проводится под строгим контролем врача-гинеколога, после полного обследования

• Перед врачом стоят вопросы, на которые придется получить ответы.
• Это точно климакс?
• Насколько серьезна ситуация?
• Нужно ли использовать МГТ?
• Можно ли пациентке МГТ?
• Какая доза, состав и лекарственная форма будут оптимальными?

В РФ гормонотерапию начинают при тяжелом и среднетяжелом течении климактерия. Показания жестко оговорены Федеральными клиническими рекомендациями:

• Вазомоторные симптомы с изменением настроения, нарушением сна
• Симптомы генитоуринарного синдрома, сексуальная дисфункция
• Профилактика и лечение остеопороза.
• Низкое качество жизни, связанное с климактерием, включая суставные и мышечные боли, снижение памяти.
• Преждевременная (до 40 лет) и ранняя менопауза (до 45 лет)
• Двусторонняя овариэктомия.

Для того, чтобы оценить тяжесть проявлений, врачи подробно расспрашивают пациентку или предлагают заполнить анкеты-опросники. Спрашивают о заболеваниях родственников ( семейная история рака молочной железы и сердечно-сосудистые катастрофы)

Правильное обследование – высокая безопасность

Гормональное обследование: ФСГ, эстрадиол, ТТГ (для исключения заболеваний щитовидной железы), пролактин (для исключения других причин нарушений менструального цикла), АМГ (у женщин до 40 лет с подозрением на преждевременную недостаточность яичников).

Во время приема измеряют артериальное давление, рассчитывают ИМТ (индекс массы тела = вес (кг)/ рост (м*2)), измеряют окружность талии (более 80 см – ключевой фактор висцерального ожирения)

К обязательным исследованиям относят УЗИ органов малого таза, осмотр молочных желез и маммографию, биохимический анализ крови с липидограммой, анализ на онкоцитологию с шейки матки.

Читайте также:
Контрацепция перед климаксом

Комплекс обследования расширяют с учетом индивидуальных особенностей. Нарушения мочеиспускания требуют комплексного уродинамического обследования, высокий риск остеопороза – проведения денситометрии (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА) поясничного отдела позвоночника и шейки бедра.

Если у пациентки уже были переломы или врач видит факторы риска остеопороза, рекомендуют изучить уровень витамина D.

Десятилетний риск переломов у женщин в постменопаузе старше 50 лет оценивают с помощью он-лайн калькулятора FRAX

При подозрении на формирование метаболического синдрома или cахарного диабета 2 типа, рекомендуется проведение 2-часового глюкозотолерантного теста. Это надежный индикатор нарушения толерантности к глюкозе. УЗИ печени, колоноскопия, гемостазиограмма и даже анализ крови на тромбофилические мутации назначают, если этого требует конкретная ситуация. Необходимо убедиться в безопасности лечения.

Можно ли принимать гормоны?

Список противопоказаний для МГТ невелик, но каждое важно. Врач не разрешит принимать гормоны при таких состояниях:

• Непонятные кровотечения из половых путей
• Рак молочной железы, эндометрия, яичников
• Острый гепатит, опухоль или тяжелое нарушение функции печени
• Тромбоз глубоких вен/тромбоэмболия легочной артерии (в настоящее время или в прошлом)
• Менингиома (для гестагенов)
• Индивидуальная непереносимость компонентов препаратов

Безопасность терапии напрямую зависит от “окна терапевтических возможностей”.

Начинать лечение могут только женщины до 60 лет при условии, что после последней менструации прошло менее 10 лет. Оба условия обязательны.

Если менструации прекратились в 45 лет, а сегодня пациентке 56 – возможность применения МГТ упущена. Риски лечения будут выше, чем ожидаемая польза. Чем ближе пациентка к “открытию окна”, тем безопаснее терапия и тем больше пользы получит женщина.

МГТ во всем многообразии

Подобрать правильные дозы и режим – настоящее мастерство. Вариантов проведения МГТ много. Одной и той же женщине в разные периоды предлагают разные подходы.

Женщины с удаленной маткой (полностью удаленной, вместе с шейкой матки) рекомендуют использовать только эстрогены в виде таблеток, трансдермального пластыря или геля.

Очень важно знать зачем провели операцию (рак матки – противопоказание, эндометриоз – чистые эстрогены запрещены, только в комбинации)

В переходном периоде используют такой режим, при котором сохраняются менструальноподобные реакции. Они отличаются от обычных менструаций по объему и продолжительности и не ухудшают самочувствие.

Если после последней менструации прошло больше года, используют режим, при котором менструаций уже не будет.

Чем старше женщина, тем ниже дозировки препаратов.

Если стартовать приходится на “закрывающемся окне”, врачи используют ультранизкодозированные препараты

Стратегию лечения регулярно пересматривают, постепенно уходя от менструальноподобных кровотечений и снижая дозы. Состав терапии подбирают строго индивидуально, с учетом потребностей пациентки.

Например, препараты с дроспиреноном (Анжелик, Анжелик микро) способны снижать уровень АД. Пероральный прием микронизированного прогестерона (Утрожестан) в комбинации с эстрогенами позитивно влияет на качество сна и успокаивает.

В ряде случаев врачи рекомендуют использовать эстрогены только трансдермально в виде пластырей или гелей:

• болезни печени, поджелудочной железы, нарушение всасывания в желудочно-кишечном тракте
• нарушения свертывания крови с высоким риском тромбоза
• высокий уровень триглицеридов в крови
• артериальная гипертензии (> 170/100 мм рт. ст.)
• инсулинрезистентность, высокий уровень инсулина
• повышенный риск образования камней в желчных путях
• мигрень
• курение
• ожирение.

В этом случае эстрогены и гестагены применяются отдельно: эстрогены на кожу живота, бедер или плеча, а гестагены в виде таблеток или внутриматочной системы Мирена. Если матка не удалена, категорически запрещено использовать трансдермальные эстрогены без поддержки и защиты гестагенов. Это приводит к обильным маточным кровотечениям и повышает риск развития рака матки.

Премущества гомонотерапии

Во-первых, это самый эффективный способ устранения приливов и ночной потливости. Во-вторых, МГТ устраняет атрофию половых и мочевых путей, избавляя от сухости, вагинального дискомфорта и боли. В-третьих, предотвращает переломы шейки бедра и позвоночника в пожилом возрасте, останавливая снижение минеральной плотности костной ткани. В четвертых, снижает риск развития рака толстой кишки.

Читайте также:
Ранний климакс

Если МГТ начинать достаточно рано, еще в переходном периоде, когда сохраняются нерегулярные менструальные кровотечения, реально замедлить и даже предотвратить кучу неблагоприятный событий, связанных со старением организма:

• прибавку массы тела и развитие абдоминального ожирения
• развитие инсулинорезистентности
• артериальную гипертензию
• нарушение обмена липидов
• разрушение хрящевой ткани
• снижение мышечной массы
• поддержание когнитивной функции
• урогенитальную атрофию

Риски гормонотерапии

МГТ незначительно повышает риск рака эндометрия. Поэтому ежегодный ультразвуковой контроль обязателен.

Может незначительно повышаться риск инфаркта в возрасте “закрывающегося окна” при дополнительных факторах риска. Поэтому нужен регулярный контроль, модификация образа жизни и отказ от курения.

Может повышаться риск инсульта и венозных тромбозов. Пациенткам с повышенным риском лучше использовать трансдермальные формы эстрогенов – это безопаснее.

Может незначительно повышаться риск развития рака молочной железы. Этот риск ниже при использовании микронизированного прогестерона и не повышается при монотерапии эстрогенами. Нужен регулярный контроль.

Может повышаться риск заболеваний желчного пузыря, требующих хирургического лечения. Риск выше при использовании таблеток.

Наблюдение и контроль

Первый контроль проводят через 6-8 недель от начала терапии, затем через 6 месяцев и далее – ежегодно.

Маммография, УЗИ органов малого таза, биохимическое исследование крови с липидограммой, мазок на онкоцитологию необходима ежегодно.

Остальное обследование – по показаниям.

Мнение автора может не совпадать с мнением редакции

Источники:

http://medbe.ru/health/zhenskoe-zdorove/gormonozamestitelnaya-terapiya-pri-klimakse-protivopokazaniya-i-sposoby-priema-gormonov/
http://ginekolog-i-ya.ru/zamestitelnaya-gormonalnaya-terapiya-pri-klimakse.html
http://apteka.ru/info/articles/zhenskoe-zdorove/gormony-pri-klimakse/